{"id":15218,"date":"2021-01-15T16:10:27","date_gmt":"2021-01-15T16:10:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.re-check.ch\/wordpress\/?p=15218"},"modified":"2024-10-28T11:57:27","modified_gmt":"2024-10-28T11:57:27","slug":"homologation-gardasil-sur-prevention","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/homologation-gardasil-sur-prevention\/","title":{"rendered":"La commercialisation de Gardasil\u00ae a-t-elle inaugur\u00e9 l\u2019\u00e8re de la \u00absur-pr\u00e9vention\u00bb?"},"content":{"rendered":"

Catherine Riva de Re-Check publie avec le Dr Jean-Pierre Spinosa un article qui analyse des documents in\u00e9dits de la Food and Drug Administration (US FDA, agence de r\u00e9gulation am\u00e9ricaine). Cette recherche originale, parue le 2 d\u00e9cembre 2020 dans la revue open access <\/em>Journal of Scientific Practice and Integrity, met en \u00e9vidence la cascade de d\u00e9cisions probl\u00e9matiques qui a conduit \u00e0 l\u2019homologation de Gardasil\u00ae, le vaccin anti-HPV quadrivalent de Merck. Elle s\u2019inscrit dans un effort d\u2019enqu\u00eate de longue haleine sur la vaccination HPV entam\u00e9e en 2008. L\u2019article montre notamment que, sous la pression d\u2019une proc\u00e9dure acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e non justifi\u00e9e, les autorit\u00e9s de r\u00e9gulation am\u00e9ricaines n\u2019ont pas respect\u00e9 les directives m\u00e9thodologiques qui sont cens\u00e9es encadrer les proc\u00e9dures d\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9 des m\u00e9dicaments et des vaccins (guidelines ICH). Cons\u00e9quence de leurs d\u00e9cisions: pr\u00e8s de 15 ans apr\u00e8s les faits, il est toujours impossible de conna\u00eetre le v\u00e9ritable rapport b\u00e9n\u00e9fice-risque de la vaccination anti-HPV. Et dans les pays industrialis\u00e9s, l\u2019homologation de Gardasil a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une constellation de \u00absur-pr\u00e9vention\u00bb qui permet \u00e0 Merck d\u2019\u00e9chapper au fardeau de la preuve et d\u2019engranger des b\u00e9n\u00e9fices extraordinaires, tandis que les autorit\u00e9s de sant\u00e9 assurent la promotion de ses produits et laissent la collectivit\u00e9 supporter les co\u00fbts des campagnes de vaccination et les risques sanitaires \u00e9ventuels.<\/em><\/p>\n

Fin 2020, la vaccination anti-HPV s\u2019est retrouv\u00e9e une fois encore au c\u0153ur de l\u2019actualit\u00e9: d\u2019une part avec la publication de la strat\u00e9gie de l\u2019OMS<\/a> qui vise l\u2019\u00e9limination cancer du col d\u2019ici 2050 et pr\u00e9voit de s\u2019appuyer surtout sur la vaccination pour atteindre son but; de l\u2019autre avec la parution des r\u00e9sultats d\u2019une \u00e9tude men\u00e9e en Su\u00e8de<\/a> \u00e0 partir de registres de sant\u00e9. Les auteurs de cette publication concluent que, dans ce pays, chez les filles et les jeunes femmes \u00e2g\u00e9es entre 10 et 30 ans, la vaccination est associ\u00e9e avec un r\u00e9duction substantielle du risque de d\u00e9velopper un cancer du col.<\/p>\n

De l\u00e0 \u00e0 conclure que la vaccination anti-HPV est en train de gagner son pari, il n\u2019y a qu\u2019un pas que nombre de commentateurs enthousiastes n\u2019ont pas h\u00e9sit\u00e9 \u00e0 franchir.<\/p>\n

Mais les choses sont beaucoup moins claires que ces annonces ne le laissent entendre.<\/p>\n

Car aussi bien la publication su\u00e9doise que les travaux sur lesquels s\u2019appuie l\u2019OMS sont ce qu\u2019on appelle des \u00e9tudes observationnelles, dont les r\u00e9sultats devraient \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9s avec la plus grande prudence. D\u2019abord parce que des \u00e9tudes observationnelles ne permettent pas de conclure \u00e0 l\u2019existence d\u2019un rapport de cause \u00e0 effet. En m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (EBM), les r\u00e9sultats de ces travaux ne sont pas consid\u00e9r\u00e9s comme des preuves, car ces \u00e9tudes sont sujettes \u00e0 de nombreux biais et leur design ne permet pas de ma\u00eetriser ce qu\u2019on appelle les facteurs confondants. Pour de plus amples d\u00e9veloppements sur ces questions, les lecteurs int\u00e9ress\u00e9s peuvent se reporter au Chapitre 2<\/a> du Guide GIJN Investigating Health & Medicine<\/a> r\u00e9cemment publi\u00e9 par Catherine Riva et Serena Tinari de Re-Check.<\/p>\n

Or dans le cas de la pr\u00e9vention du cancer du col par la vaccination anti-HPV, ces facteurs confondants sont nombreux. Il s\u2019agit de tous les param\u00e8tres qui peuvent aussi influencer l\u2019incidence des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses et du cancer du col: le statut socio-\u00e9conomique, le tabagisme, la pr\u00e9cocit\u00e9 des rapports sexuels, le nombre de partenaires, l\u2019utilisation de la contraception orale, la composition du microbiote vaginal, et surtout la participation ou non au d\u00e9pistage (frottis avec test de Pap), mais aussi les modalit\u00e9s de ce d\u00e9pistage. M\u00eame s\u2019il est possible d\u2019op\u00e9rer certains ajustements lorsqu\u2019on analyse des donn\u00e9es observationnelles, les inconnues restent souvent trop nombreuses pour pouvoir affirmer avec certitude que l\u2019effet observ\u00e9 est d\u00fb \u00e0 la vaccination.<\/p>\n

Enfin, bon nombre d\u2019auteurs de ces \u00e9tudes observationnelles sur l\u2019effet de la vaccination anti-HPV ont d\u00e9clar\u00e9 des conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats avec les soci\u00e9t\u00e9s pharmaceutiques qui commercialisent les vaccins. Or les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats peuvent aussi \u00eatre une importante source de biais (cette question est abondamment trait\u00e9e au Chapitre 3<\/a> du guide susmentionn\u00e9).<\/p>\n

Le seul effet bien \u00e9tabli de la vaccination anti-HPV est qu\u2019elle permet de pr\u00e9venir l\u2019apparition de l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses associ\u00e9es aux HPV \u00e0 haut risque 16 et 18 (dans le cas de Gardasil\u00ae et de Cervarix\u00ae), ainsi que les l\u00e9sions cervicales de haut grade associ\u00e9es aux HPV \u00e0 haut risque 31, 33, 45, 52 et 58 (dans le cas de Gardasil9\u00ae). Cet effet peut \u00eatre attribu\u00e9 \u00e0 la vaccination, car il a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dans le cas d\u2019essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s, un type d\u2019\u00e9tude qui, lui, permet de conclure \u00e0 un rapport de cause \u00e0 effet.<\/p>\n

Mais on ne dispose pas d\u2019essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s qui auraient examin\u00e9 l\u2019effet de la vaccination sur l\u2019incidence globale des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses et des cancers du col, quel que soit le HPV impliqu\u00e9. Or cet aspect est essentiel, car d\u2019autres HPV \u00e0 haut risque que ceux cibl\u00e9s par les vaccins peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de cancers du col. Et rien ne permet de dire que ces autres souches ne viendront pas prendre la place des souches tenues en respect par la vaccination \u2013 un sc\u00e9nario appel\u00e9 remplacement viral. Autrement dit, le seul moyen d\u2019\u00eatre s\u00fbr que le remplacement viral ne se produit pas, c\u2019est de s\u2019assurer dans le cadre d\u2019essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s que la vaccination r\u00e9duit l\u2019incidence global des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses, peu importe le HPV impliqu\u00e9. Seul un tel r\u00e9sultat permettrait d\u2019affirmer avec un haut degr\u00e9 de certitude que la vaccination anti-HPV a de bonnes chances de r\u00e9duire l\u2019incidence du cancer du col.<\/p>\n

Malheureusement, \u00e0 ce jour, aucun essai randomis\u00e9 contr\u00f4l\u00e9 n\u2019a \u00e9t\u00e9 conduit pour \u00e9valuer cet effet. Au regard de l\u2019importance de cette question d\u2019un point de vue de sant\u00e9 publique, on est en droit de s\u2019interroger: comment se fait-il que nous n\u2019ayons pas mieux que des \u00e9tudes observationnelles pour nous faire une id\u00e9e de l\u2019effet \u00e0 attendre de la vaccination anti-HPV?<\/p>\n

Cette situation insatisfaisante a amen\u00e9 Catherine Riva de Re-Check et Jean-Pierre Spinosa \u00e0 retracer l\u2019histoire de l\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9 de Gardasil\u00ae, le vaccin anti-HPV quadrivalent de Merck. Celle-ci est int\u00e9ressante \u00e0 plus d\u2019un titre, car Gardasil\u00ae est le premier vaccin de l\u2019histoire \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 homologu\u00e9 par la FDA dans le cadre d\u2019une proc\u00e9dure acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e. Leur recherche s\u2019inscrit dans un effort d\u2019enqu\u00eate de longue haleine, qui a donn\u00e9 lieu depuis 2008 \u00e0 la publication d\u2019articles dans des m\u00e9dias g\u00e9n\u00e9ralistes (par Catherine Riva), de rapid responses<\/em> dans des revues biom\u00e9dicales (par Catherine Riva, Jean-Pierre Spinosa et J\u00e9r\u00f4me Biollaz), d\u2019un ouvrage (La piq\u00fbre de trop?, par Riva et Spinosa), \u00e0 la r\u00e9alisation de documentaires (par Serena Tinari), \u00e0 la pr\u00e9sentation d\u2019un poster (par Riva et Tinari), et \u00e0 la parution d\u2019une lettre \u00e0 l\u2019\u00e9diteur de la revue BMJ-Evidence-Based Medicine (par Riva, Tinari et Spinosa). Pour les d\u00e9tails, les lecteurs int\u00e9ress\u00e9s peuvent se reporter \u00e0 la page d\u00e9di\u00e9e<\/a> sur le site de Re-Check.<\/p>\n

Dans leur nouvel article paru en d\u00e9cembre 2020 dans le Journal of Scientific Practice and Integrity, Catherine Riva et Jean-Pierre Spinosa ont cherch\u00e9 \u00e0 comprendre comment les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation avaient \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s durant la proc\u00e9dure d\u2019homologation et l\u2019impact que les choix des experts de la FDA ont eu sur la qualit\u00e9 des preuves dont on dispose aujourd\u2019hui concernant l\u2019efficacit\u00e9 de ce vaccin dans la pr\u00e9vention des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses. Sur la base de documents in\u00e9dits obtenus aupr\u00e8s de la FDA, ils ont v\u00e9rifi\u00e9 si les choix m\u00e9thodologiques de ces experts \u00e9taient conformes aux guidelines ICH, qui fixent les balises m\u00e9thodologiques que les proc\u00e9dures d\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9 doivent respecter.<\/p>\n

Leur analyse montre que d\u00e8s 2001, les experts de la FDA ont op\u00e9r\u00e9 des choix m\u00e9thodologiques probl\u00e9matiques (endpoints, crit\u00e8res d\u2019analyses primaires et exploratoires, etc.), non conformes \u00e0 bien des \u00e9gards aux guidelines ICH. Et ces choix ont entra\u00een\u00e9 une cascade de mauvaises d\u00e9cisions qui ne pouvaient que d\u00e9boucher sur des r\u00e9sultats non conclusifs. Ces d\u00e9cisions ont \u00e9t\u00e9 lourdes de cons\u00e9quences, puisqu\u2019elles ont d\u00e9finitivement priv\u00e9 la communaut\u00e9 m\u00e9dicale, les autorit\u00e9s de sant\u00e9 et le public de la possibilit\u00e9 de se faire une id\u00e9e aussi objective que possible de l\u2019efficacit\u00e9 de Gardasil\u00ae dans la pr\u00e9vention des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses du col.<\/p>\n

L\u2019article d\u00e9taille aussi des analyses non publi\u00e9es, dont les r\u00e9sultats sugg\u00e8rent que la vaccination n\u2019entra\u00eenera probablement pas la r\u00e9duction attendue de l\u2019incidence des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses, ni a fortiori celle de l\u2019incidence du cancer du col. Or comme tout produit biologique, Gardasil\u00ae a des effets ind\u00e9sirables et expose donc aussi la population vaccin\u00e9e \u00e0 des risques. Il n\u2019est donc pas exclu que son rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque soit d\u00e9favorable.<\/p>\n

En plus de mettre sur le march\u00e9 un produit au rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque incertain, l\u2019homologation de Gardasil\u00ae a ouvert la voie \u00e0 la commercialisation des autres vaccins anti-HPV et a cr\u00e9\u00e9 une situation in\u00e9dite dans les pays industrialis\u00e9s o\u00f9, avant l\u2019introduction de la vaccination, le cancer du col \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9venu par le frottis cervical avec test de Pap. Ce d\u00e9pistage doit \u00eatre maintenu, car la vaccination ne cible pas tous les HPV \u00e0 haut risque. Dans cette perspective, la commercialisation de Gardasil\u00ae a inaugur\u00e9 une nouvelle forme de surm\u00e9dicalisation dans le domaine de la pr\u00e9vention: l\u2019introduction d\u2019une pr\u00e9vention primaire partielle de faible valeur (la vaccination), qui n\u00e9cessite le maintien d\u2019une pr\u00e9vention secondaire (le d\u00e9pistage) et dont l\u2019efficacit\u00e9 ne pourra par cons\u00e9quent jamais \u00eatre compl\u00e8tement \u00e9valu\u00e9e. Cette constellation inextricable de \u00absur-pr\u00e9vention\u00bb permet \u00e0 Merck d\u2019\u00e9chapper au fardeau de la preuve et d\u2019engranger des b\u00e9n\u00e9fices extraordinaires. Alors que les autorit\u00e9s de sant\u00e9 assurent la promotion de son produit et laissent la collectivit\u00e9 supporter les co\u00fbts des campagnes de vaccination et les risques sanitaires.<\/p>\n

Les auteurs concluent: \u00abCompte tenu des nombreuses lacunes de la proc\u00e9dure d\u2019homologation de Gardasil\u00ae, une r\u00e9\u00e9valuation ind\u00e9pendante non financ\u00e9e par l’industrie des rapports d\u2019\u00e9tudes cliniques (y compris des donn\u00e9es individuelles anonymis\u00e9es des patients) semble n\u00e9cessaire de toute urgence pour tous les vaccins anti-HPV disponibles.\u00bb<\/p>\n

Plus largement, les probl\u00e8mes g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par l\u2019homologation acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de Gardasil\u00ae devraient servir d\u2019avertissement: ils rappellent que les bonnes pratiques m\u00e9thodologiques ne sont pas dispensables et que les autorit\u00e9s de r\u00e9gulation devraient s\u2019engager \u00e0 ne pas d\u00e9roger \u00e0 ces principes, car tout raccourci aura des cons\u00e9quences. Une fois que certaines d\u00e9cisions ont \u00e9t\u00e9 prises, il n\u2019est plus possible de revenir en arri\u00e8re. Ces enseignements devraient \u00eatre pris en compte de toute urgence dans le contexte actuel d\u2019homologation hyper-acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e des vaccins COVID-19.<\/p>\n

Riva C. and Spinosa JP. 2020. Journal of Scientific Practice and Integrity. 2(1). DOI: 10.35122\/001c.18180 https:\/\/www.jospi.org\/article\/18180-has-the-hpv-vaccine-approval-ushered-in-an-era-of-over-prevention<\/a><\/p>\n

\u00abHas the HPV vaccine approval ushered in an era of over-prevention?\u00bb a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en ligne le 2 d\u00e9cembre 2020 dans la revue en open access <\/em>Journal of Scientific Practice and Integrity au terme d\u2019un processus de revue par les pairs (<\/em>peer review). Il peut \u00eatre t\u00e9l\u00e9charg\u00e9 gratuitement ici<\/a><\/em> au format PDF. <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Catherine Riva de Re-Check publie avec le Dr Jean-Pierre Spinosa un article qui analyse des documents in\u00e9dits de la Food and Drug Administration (US FDA, agence de r\u00e9gulation am\u00e9ricaine). Cette recherche originale, parue le 2 d\u00e9cembre 2020 dans la revue open access Journal of Scientific Practice and Integrity, met en \u00e9vidence la cascade de d\u00e9cisions… Read more »<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":15221,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-15218","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-uncategorized"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15218"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15218"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15218\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":19825,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15218\/revisions\/19825"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/15221"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15218"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15218"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.re-check.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15218"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}